Madame, Monsieur,

Nous faisons suite à votre demande de droit de passage sur notre terrain, pendant la durée
de vos travaux.

Nous vous confirmons notre accord aux conditions suivantes :
- Cette autorisation est valable du ........... au .................

- Les modes de passages autorisés sont : à pied - en voiture - à vélo.

- Les aménagements consécutifs à ce passage (revêtement, clôture...) ainsi que la remise en
état du terrain usité seront à votre unique charge.

A titre d'indemnité, vous nous serez redevable de la somme forfaitaire de (montant) euros
ou la somme de (montant) euros par jour.

Dans l'attente de votre confirmation, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.