Madame, Monsieur le juge,

Je souhaite par la présente me constituer partie civile contre (nom prénom), suite à l’agression
dont j’ai été victime à (lieu exact), le (date et heure).

Cette agression a entraîné une incapacité temporaire de travail de (nombre de jours).
Vous trouverez ci-joint le certificat médical. En réparation de ce préjudice, je demande la somme
de (montant) à titre de dommages et intérêts.

Restant à votre disposition pour toute demande d’information complémentaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le juge, en l’assurance de ma considération respectueuse.