Monsieur le Juge,

Je, soussigné, ........................................, demeurant ..........................................
né le ....................., exerçant la profession de ..............................., ai l'honneur de
solliciter de votre bienveillance la désignation d'un avocat d'office à l'effet de m'assister au cours
de l'audience du .................

Pour les faits suivants : .............. (résumer les faits qui sont à l'origine de la convocation et insister au besoin sur l'urgence de la désignation d'un avocat d'office en raison de la proximité de la convocation devant le magistrat).
(Joindre copie de la convocation reçue).

Je me tiens à votre disposition pour vous donner toutes les précisions complémentaires que vous pourriez souhaiter et vous prie de croire, Monsieur le Juge, en mes respectueux sentiments.