Madame, Monsieur,

J'ai été hospitalisé dans votre établissement pour la période du ….dans le service de (indiquer le nom du service où vous étiez : chirurgie, médecine…).
Conformément à l'article L. 1111-7 du Code de la Santé publique, je souhaiterais avoir communication de l'intégralité de mon dossier médical de la manière suivante : (au choix)
- la consultation sur place ;
- l'envoi de copies par courrier ;
- la transmission au médecin de votre choix (vous devez alors indiquer ses coordonnées complètes).

Je vous remercie de m'informer des suites données à ma demande.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.