Monsieur le Procureur de la République,

Je soussigné (e) .............. (nom, prénom, adresse, profession), ai l'honneur de déposer plainte entre vos mains à l'encontre de M. ...............(nom, prénom, adresse). Celui-ci refuse systématiquement de me remettre notre enfant commun, né le ..........., aux dates fixées par
le jugement de divorce du ................ dans le cadre de mon droit de visite et d'hébergement.

Ces faits sont constitutifs du délit de non-représentation d'enfant, prévu et réprimé par l'article
227-7 du Code pénal.

Je vous remercie de me tenir informé du suivi que vous réserverez à ce dossier.

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur de la République, à l'expression de mes salutations distinguées.