Madame, Monsieur,

Mon foyer vient de connaître une baisse de revenus en raison de (expliquer l'événement qui a entraîné cette chute de revenus).
Dans une telle circonstance, en vertu du décret du 21 janvier 2004, j'ai appris que j'avais droit à des délais pour payer mon impôt sur le revenu (indiquer l'année d'imposition concernée).
Je vous joins les pièces justificatives attestant de cette baisse de revenus.
Merci par conséquent de m'informer sur les possibilités d'étalement des paiements que vous pouvez m'accorder.

Veuillez agrée,r Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.